Einwilligungserklärung für Erwachsene als pdf-Datei öffnen

Einwilligungserklärung für Kinder als pdf-Datei öffnen


Einverständniserklärung für Corona-Antigen-Schnelltest bzw. PCR-Untersuchung 

Hiermit erteile ich die ausdrückliche Einwilligung zur Durchführung eines Abstrichs im Nasen-Rachen-Raum (Nasopharynx) bzw. im Mund-Rachenraum (Oropharynx) mit anschließendem Antigen-Schnelltest und/oder PCR-Test zum Nachweis einer akuten Infektiosität durch bestehende Infektion mit dem Covid-19-Virus bzw. zum Nachweis einer akuten SARS-CoV-2-Infektion.

Zur Durchführung des geplanten Tests zum Nachweis einer akuten SARS-CoV-2-lnfektion/ COVID-19-Erkrankung ist zunächst die Entnahme von Untersuchungsmaterial erforderlich. Dies erfolgt mittels eines Abstrichs im Nasen-Rachen-Raum (Nasopharynx). Der Abstrich erfolgt regelhaft durch medizinisch geschultes Personal oder zumindest geeignetes und geschultes Personal gegebenenfalls mit telemedizinischer Supervision durch einen ärztlichen Hintergrund. Diese Entnahme ist in den meisten Fällen medizinisch unbedenklich. Folgende Unannehmlichkeiten/Risiken können auftreten:

• Reizung der Nasenschleimhäute
• Würgereiz
• Reizung während des Abstrichs, gegebenenfalls auch längerfristige Irritation an der Entnahme-Stelle
• Atemnot/Atembeklemmungen
• Niesen/Husten/Verschlucken

Im Anschluss an die Entnahme des Untersuchungsmaterials wird entweder noch vor Ort ein Antigen-Schnelltest durchgeführt oder die Probe zur Durchführung eines PCR-Tests an ein mit uns kooperierendes, akkreditiertes Labor übersandt. Die Auswertung des Schnelltests sowie die Befundmitteilung erfolgen vor Ort. Über die Modalitäten der Auswertung und Befundmitteilung im Falle des PCR-Tests informieren wir Sie gerne vor Ort.

Sofern eine akute Infektion mit SARS-CoV-2 bzw. eine Erkrankung an COVID-19 nachgewiesen werden sollte(n), handelt es sich hierbei um eine meldepflichtige Infektion/Krankheit nach dem Infektionsschutzgesetz. In diesem Fall müssen Ihre personenbezogenen Daten zusammen mit dem positiven Testergebnis von uns bzw. im Falle des PCR-Test von dem Labor verpflichtend den zuständigen Gesundheitsbehörden gemeldet/übermittelt werden. Bitte beachten Sie außerdem, dass Sie nach derzeitigen wissenschaftlichen Erkenntnissen trotz eines negativen Tests ansteckend/infektiös sein könnten. 

Wenn Krankheitszeichen wie Husten, Fieber, Schnupfen, Verlust des Geruchs- oder Geschmackssinns, Halsschmerzen, Kopf- und Gliederschmerzen, Kurzatmigkeit oder allgemeine Schwäche nach dem Test entwickeln, kann dies auf eine Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 hinweisen. In diesem Fall bleiben Sie bitte Zuhause und lassen Sie sich telefonisch beraten: Rufen Sie Ihre Hausarztpraxis oder den ärztlichen Bereitschaftsdienst unter der Telefonnummer 116 117 an um das weitere Vorgehen abzustimmen. Die bei den Untersuchungen erhobenen personenbezogenen Daten dürfen nur für Zwecke des Infektionsschutzgesetzes (lfSG) verarbeitet und genutzt werden (entsprechend § 25 Abs. 3 Satz 4 lfSG).

Erklärung durch die Testperson:

Ich habe den vorstehenden Text zur Durchführung eines Corona-Antigen-Schnelltests  bzw. einer PCR-Untersuchung gelesen, verstanden und akzeptiert und bin mit der Durchführung der erforderlichen Proben-Entnahme einverstanden. Ich bestätige, dass ich die Gelegenheit hatte, Antworten auf alle meine (medizinischen) Fragen zu erhalten (hierfür bei Bedarf telefonische/ nach Vereinbarung persönliche Rücksprache möglich) und mir vor der Einwilligung ausreichend Bedenkzeit eingeräumt worden ist. 

HINWEISE ZUR DATEN-VERARBEITUNG 

Mit diesen Hinweisen zur Datenverarbeitung kommen wir unseren Informationspflichten aus Art. 12 ff. der Datenschutzgrundverordnung (nachfolgend  „DSGVO“ genannt) im Zusammenhang mit der geplanten Untersuchung nach. 

§ 1 VERANTWORTLICHER FÜR DIE DATENVERARBEITUNG 

Für die Datenverarbeitung verantwortlich ist die Sapoto UG, Alte Jakobsstr. 166, 10969 Berlin, Deutschland, vertr.d.d. Geschäftsführung. Für Fragen zu unserem Umgang mit Ihren personenbezogenen Daten stehen wir Ihnen jederzeit gerne per E-Mail an [email protected] zur Verfügung. 

§ 2 DATENSCHUTZBEAUFTRAGTER 

Sie haben aber auch das Recht, sich mit Fragen im Zusammenhang mit der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten sowie bezüglich der Wahr nehmung Ihrer Betroffenenrechte gemäß der DSGVO an unseren Datenschutzbeauftragten zu wenden. Diesen erreichen Sie unter den folgenden  Kontaktdaten: [email protected]

§ 3 VERARBEITUNG DEINER DATEN 

Wenn bei Ihnen ein Nasenrachenabstrich (Nasopharynx) mit anschließendem Test zwecks Nachweises einer akuten SARS-CoV-2-Infektion/ COVID 19-Erkrankung von uns durchgeführt werden soll, müssen wir Ihre personenbezogenen Daten verarbeiten. Hiervon betroffen sind Ihr/e 

• Name 

• Geburtsdatum 

• Geschlecht 

• Staatsangehörigkeit  

• Anschrift 

• E-Mail-Adresse 

• Telefonnummer 

Die Rechtmäßigkeit dieser Daten-verarbeitung stützen wir auf Art. 6 Abs.1 lit.a DSGVO. Ihre ausdrückliche Einwilligung hierzu erklären Sie uns  gegenüber durch die Unterzeichnung der Einverständniserklärung. 

§ 4 DATENWEITERGABE 

Wir werden Ihre Daten nur dann an Dritte weitergeben, wenn 

• Sie gemäß Art. 6 Abs.1 lit.a DSGVO hierzu Ihre ausdrückliche Einwilligung gegeben haben; 

• die Weitergabe gemäß Art. 6 Abs.1 lit.f DSGVO zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen erforderlich ist und  kein Grund zur Annahme besteht, dass Sie ein überwiegendes und schutzwürdiges Interesse an der Nichtweitergabe Ihrer Daten haben; 

• wir zur Weitergabe gemäß Art. 6 Abs.1 lit.c DSGVO gesetzlich verpflichtet sind; 

• die Weitergabe gemäß Art. 6 Abs.1 lit.b DSGVO für die Abwicklung eines Vertragsverhältnisses mit Ihnen erforderlich ist. 

§ 5 DATENSPEICHERUNG DURCH DIE INVOLVIERTEN ÄRZTINNEN UND ÄRZTE 

Personenbezogene Daten, die Gesundheitsdaten sind, werden von den involvierten Ärztinnen und Ärzten grundsätzlich gemäß den gesetzlichen Vor schriften für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Untersuchung aufbewahrt. In besonderen Fällen erfolgt eine längere Aufbewahrung als  gesetzlich angeordnet, beispielsweise bei der Durchsetzung von Schadensersatz-, Versicherungs- und Rentenansprüchen, soweit Kenntnis von diesen  besteht. Ebenso kann auch Ihr gesundheitlicher Zustand eine über die gesetzlichen Fristen hinausgehende Aufbewahrung erforderlich machen. Da auch  Ihre zivilrechtlichen Schadensersatzansprüche gegen die involvierten Ärztinnen und Ärzte gemäß § 199 Absatz 2 BGB erst nach 30 Jahren verjähren,  behalten sich die involvierten Ärztinnen und Ärzte gegebenenfalls vor, die Daten, soweit erforderlich, für die Dauer von 30 Jahren aufzubewahren. 

§ 6 BETROFFENENRECHTE 

Als betroffene Person im Sinne von § 4 Nr.1 DSGVO stehen Ihnen in der DSGVO geregelte, unabdingbare Rechte zu (sog. Betroffenenrechte). Sie  haben daher das Recht 

• gemäß Art. 15 DSGVO Auskunft darüber zu verlangen, welche Daten wir von Ihnen gespeichert haben; 

• gemäß Art. 16 DSGVO unverzüglich die Berichtigung oder Vervollständigung der Daten zu verlangen, die wir von Ihnen gespeichert haben; 

• gemäß Art. 17 DSGVO die Löschung der Daten zu verlangen, die wir von Ihnen gespeichert haben, außer dem steht ein Fall von Art. 17 Abs.3  DSGVO entgegen; 

• gemäß Art. 18 DSGVO die Einschränkung der Verarbeitung der Daten zu verlangen, die wir von Ihnen gespeichert haben, wenn die Voraus setzungen von Art. 18 Abs.1 lit.a-d DSGVO hierfür vorliegen; 

• gemäß Art. 20 DSGVO die hürdenfreie Übermittlung der Daten zu verlangen, die wir von Ihnen gespeichert haben, und zwar in einem strukturierten,  gängigen und maschinenlesbaren Format (z.B. als PDF); 

• gemäß Art. 21 DSGVO Widerspruch gegen die Verarbeitung Ihrer Daten einzulegen, wenn diese von uns auf der Rechtsgrundlage des Art. 6  Abs.1 lit.f DSGVO verarbeitet werden und sich Ihr Widerspruch aus einer besonderen Situation ergibt oder sich gegen Direktwerbung richtet.  Im letzteren Fall können Sie auch ohne jeglichen Grund Widerspruch gegen die Verarbeitung einlegen; 

• gemäß Art. 7 Abs.3 DSGVO Ihre einmal erteilte Einwilligung in eine Datenverarbeitung zu widerrufen; 

• gemäß Art. 77 DSGVO Beschwerde bei der zuständigen Aufsichtsbehörde einzureichen. 

Ihre Anfragen, Widersprüche oder Widerrufe können Sie jederzeit per E-Mail an [email protected] oder per Post an Sapoto UG, Alte Jakobsstr. 166, 10969 Berlin, Deutschland schicken. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass wir vor der Löschung oder Anpassung Ihrer Daten zunächst Ihre Identität durch ein  hierfür geeignetes Verfahren sicherstellen müssen.  

§ 7 SPEICHERORT UND EINBINDUNG VON DIENSTLEISTERN 

Ihre Daten werden ausschließlich in Rechenzentren innerhalb der Europäischen Union gespeichert und verarbeitet. Wir behalten uns dabei das  Recht vor, uns zur Speicherung und Verarbeitung Ihrer Daten verschiedener Dienstleister zu bedienen, die jedoch ausschließlich in unserem Auftrag  und gemäß unseren Weisungen tätig werden. Wir werden die von uns eingesetzten Dienstleister dazu verpflichten, technische und organisatorische  Maßnahmen zu ergreifen, die nach dem aktuellen Stand der Technik dazu geeignet sind, eine datenschutzkonforme Verarbeitung Ihrer Daten sicher 

zustellen. Ihre Daten werden keinesfalls von unseren Dienstleistern an Dritte weitergegeben oder veräußert. Für die Verarbeitung ihrer Daten arbeiten  wir insbesondere mit folgenden Dienstleistern zusammen: 

• Anbieter von Dienstleistungen für IT-Service, Hosting und Infrastruktur: 

- PURPLEX GmbH (Auftragsverarbeiter),Petersburger Straße 38, 10249 Berlin. Die Zugriffsmöglichkeit der PURPLEX GmbH auf   personenbezogene Daten kann von Standorten außerhalb der Europäischen Union erfolgen. Der Zugriff erfolgt ausschließlich unter strikter   Einhaltung und Beachtung der Europäischen Verordnung für Datenschutz (Art. 44 DSGVO).  

• Dienstleister für Labordienstleistungen: 

- Eurofins Genomics GmbH, Anzinger Str. 7a, D-85560 Ebersberg 

- Dr. Bauer Laboratoriums GmbH, Am Strande 7, 18055 Rostock 

§ 8 ÄNDERUNGEN DIESER HINWEISE 

Wir behalten uns das Recht vor, diese Hinweise zur Datenverarbeitung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft anzupassen, um auf Gesetzesänderun gen, Änderungen der Rechtsprechung oder Änderungen der wirtschaftlichen Lage zu reagieren. Ihre Betroffenenrechte werden durch eine Änderung  dieser Hinweise zur Datenverarbeitung keinesfalls eingeschränkt.